陆晓峰医生的科普号

有一部分乳房肿块的病人来就诊后，彩超显示是囊肿（小的或称囊性结节），所谓囊性，说得通俗点就是里面是包水，这种情况基本上是良性的，希望看过我的帖子的病友不要还要到门诊来问我有没有关系这类话。我经常说90％或者99％都是良性的，如果是癌，那必须是实性的，如果囊肿是恶性的，那也是囊壁是恶性的，彩超对于水的鉴别还是比较敏感的，即使是再差的机器，还是很敏感的。当然如果囊性里面又有实性，那要小心点，尤其是伴有乳头溢血的（往往是暗褐色的，不是红的），要小心导管内乳头状瘤的可能，这种疾病本身是良性的，但有可能发生恶变，彩超下面看到的水，其实是乳头状瘤出血了。纯粹的囊性，得癌的概率比较小（也不敢当包票肯定是良性的，因为囊壁是实性的）。关于囊肿的处理，小的肯定算了，定期复查，大的，特别是有些病友已经摸到了一个块，感觉挺吓人的一个块，可考虑先穿刺抽液，在彩超定位下的穿刺还可以打点无水酒精进去，术后加压包一下，当然这种处理方式有复发的可能，甚至有医生认为复发概率很高，毕竟囊壁这些都还存在，潜在的腔隙还存在，但我个人不太喜欢开囊肿。大部分囊肿手术都是局部麻醉的，打麻醉时有可能针头插进囊肿里面致使囊肿破裂，手术时也有可能将囊肿壁切破致使囊液流出，囊肿也就找不到了，另外有一部的囊肿其实有导管相通的，如果把相通的导管切断，囊液也流出走了，囊肿也会消失，给手术完整切除囊肿造成一定影响。所以对于囊肿，我先建议穿刺抽液试试（最好弄点酒精），看看多少时间能复发，如果过了N年才复发，个人觉得穿刺可以解决了，如果很快就复发，再考虑手术。

门诊时，经常有年轻MM来咨询乳房肿块要不要手术之类的问题。 从一个外科医生角度来说，对于乳房肿块，能手术还是要尽量手术的，手术能去除肿块，病理进一步明确肿块性质，告诉你肿块真是的良性的。但并不是所有的肿块都那么容易手术，有一些小肿块，特别是小于1cm的肿块，如果是普通开放手术，手术创伤并不比一些大肿块的创伤小，为了能够找到小肿块，必须有足够的切口让手指伸进皮肤下方探查肿块，有时候肿块位置较深，不容易找到，还得先切除部分乳腺组织，才能找到肿块。因此临床上如果考虑良性的小肿块，尤其不能触及的，个人不太建议手术，这样做对正常的乳腺组织较大，断掉的乳腺导管较多，将来MM们当妈妈后，哺乳时易引起积乳，在门诊就碰到这样的病人，积乳部位有一个手术疤痕。当然这么做可能存在把那些看起来考虑良性但实际上是恶性的肿块漏掉，但从整个人群来说，还是利大于弊的。 有人说：既然手术对乳腺导管有损伤，有肿块但不开刀有没有事？可不可以等生完孩子再开？对于这类的MM，真不开刀也许也能拖到生完孩子喂奶之后。见过一长了N年的纤维腺瘤的大大龄MM，肿块已经有小孩子玩的篮球那么大，别人还以为她丰满呢！也确实也拖了这么N年没有恶变，但手术对乳腺的创伤肯定比小肿块大得多，因为不是自己管的病人，也没问过哺乳的时候有没有受到这“篮球”的影响。但是有些事情门诊也碰到过，有些带着肿块怀孕了，受激素的刺激，肿块长得很快，MM们慌了，又没有人敢给孕妇开刀的，最多做个穿刺细胞学检查，排除恶性肿瘤就OK了，怀孕一年，接下来是哺乳，哺乳期也没医生敢手术，手术容易切断乳管，引起乳瘘就麻烦了，哺乳又是一年，所以这样的病人2年时间不能手术，而且如果肿块大的话对正常乳腺还是压迫作用的，而且有些位于乳头下方的肿块对乳头都有牵拉作用，引起乳头凹陷，乳头凹陷了，小孩子没兴趣吸了，又易引起积乳，进而发炎。 可能到这里，有朋友看得糊涂了，对于肿块，是手术还是不手术？个人观点：如果块摸得到，还是手术好！对于考虑良性的小肿块，可以先观察！实在不放心可行超声定位下的旋切术。

门诊咨询肿瘤标志物升高也挺多，许多人经常问的一个问题是“我肿瘤标示物正常，就不会得癌了吧”，我经常讲一句稍微过一点的话，“等肿瘤标志物很高了，癌症也不会太早期了”，肿瘤标志物不像有些广告讲得那么神奇，所谓“一滴血化验癌”，个人印象，只有两个肿瘤标志物特异性相对来说高一点，一个是AFP（甲胎蛋白），另外一个是PSA(前列腺抗原)（HCG除外），一个针对肝细胞性肝癌，另外一个针对前列腺癌，当然也不能讲得太绝对，肝炎的人AFP也会升高，前列腺按摩之后，PSA也会升高（由此延伸一下某些非常规的生活方式呵呵）。在临床工作中，肿瘤标志物最大的作用是判断治疗效果，如病人某肿瘤指标很高，要治疗后，指标下降，提示治疗有效，某一天复查时，肿瘤指标再度升高，提示肿瘤复发或进展。这个是它最大的作用了。

  47岁的D女士，因为各种原因，耽误了乳腺癌的治疗，2019年6月至我院（金华市中心医院）就诊时，左侧整个乳房大部分为肿瘤，经过几个月的化疗，病情有所好转，肿瘤有所缩小，但整个范围还是比较大。手术前状态如图1。图1    如果只是做乳腺癌根治术，会造成左侧胸部巨大皮肤缺损，乳房边缘的皮肤没法直接缝合。D女士也到省城医院咨询过，没有医生给出过一个可行的方案。2020年4月本人接手D女士后，重新评估病情，决定采取背阔肌皮瓣来修复乳癌根治术后的胸壁缺损，因为缺损面积比较大，决定采用背阔肌Kiss肌皮瓣技术，在背部取二块小的皮瓣合成一张大的皮瓣，覆盖胸部的皮肤缺损部位。背部皮瓣设计如图2。图2    手术历时10个小时，D女士手术后恢复良好，手术后胸壁情况如图3。图3术后二个月情况    手术后一个多月后，D女士开始受胸部放疗。    针对D女士的病情，采取背阔肌Kiss肌皮瓣手术方式有以下几个原因：1、Kiss皮瓣可以让覆盖缺损部位的供区皮瓣面积尽可能大，从而可以最大范围切除病灶周边的皮肤；2、这类病友由于局部情况比较严重，有较高的局部复发概率，手术之后放疗，可以减少局部复发，放疗对病人来说是必须的，而像植皮之类的手术，虽然能解决切除乳腺后胸部皮肤缺损的问题，但移植的皮肤在放疗容易出现皮肤坏死，而背阔肌皮瓣是一种能耐受放疗的皮瓣，在修复病人胸部皮肤缺损后，又可进行放疗，能最大程度减少乳腺癌局部复发。    虽然现在医疗条件比以前好了，临床上偶尔会碰到一些肿瘤比较大的乳腺癌患者，对于这类病人，传统乳腺癌根治术后手术之后胸部会有较大范围的皮肤缺损，背阔肌皮瓣技术可以最大限度地让局部晚期的病人达到临床治愈的要求，我科（乳腺外科）开展此项技术，希望该技术能切实服务于金华本地老百姓，挽救更多的乳腺癌病友。当然背阔肌皮瓣技术同时也用于自体乳房重建，在对于有形体要求的乳腺癌患者既可以行乳腺全切又不失去乳房外形。   感谢病友对我的信任，感谢手术助手王明政医生、宗剑杰医生，舒丽琴护士及麻醉医生。

张阿姨年近50岁，从小就双侧乳头内陷。成年结婚后，本来指望生完小孩子后让孩子多吸吸，乳头就会凸出。哪知由于乳头内陷，小孩子根本没兴趣吸，反而引起胀奶，最终早早就把奶回掉了。几十年来，乳头经常有些污垢积在里面，张阿姨洗澡时经常花好多时间去清洗乳头，如果不注意清洗，就会有异味，有时乳头还会发痒。张阿姨也看过不少医生，都说这种情况没办法，只能叫她注意乳头卫生。半年前，张阿姨的右侧乳头下方出现感染，住院切开引流后，换了将近一个月的药，感染才好。1个月前，张阿姨的乳头下方又出现肿痛，考虑还是炎症复发了。到我门诊来就诊，我判断她的这种乳腺炎就是由于乳头内陷引起的，我建议做乳头内陷纠正手术，并且可以用同一切口将炎症一并处理，张阿姨说：“这么多年了，总算有医生把我这个问题解决”。手术比较顺利，一起将对侧的手术也做了。手术后张阿姨过来拆线，手术效果不错，乳头不会再陷下去了。乳头内陷给女同胞带来的不只是外观美容及心理的影响，也是引起乳腺炎的常见病因，因此不管年纪是几岁，还是建议做个纠正手术，尤其是对于不再准备哺乳的女士。

刚生完小孩的新妈妈一般到我们乳腺科门诊的往往都是看乳腺炎的，病情有轻的，也有重的，但不管病情轻重，都有个共同点－－乳管不通。一问病史，基本上都吃过猪蹄之类的增加乳汁营养的。猪蹄之类的食物确实能增加乳汁的营养，使乳汁更加“油”点，但缺点是使增加乳汁在乳管内流通的阻力，加重乳汁引流不畅，所以各位新妈妈，如果乳管有不通迹象的话，还是不要吃猪蹄了。另外还有几个情况，乳头比较短的妈妈们，一般新生儿没有兴趣吸这种乳头，所以有一个恶性循环，不吸－乳汁不流出来－乳管不通－乳汁引流不畅加重，所以这类妈妈还是要及时地用吸妈器将乳汁吸出，猪蹄当然还是不要碰好；乳头特别长的要尽可能保持乳竖立状态，偶遇一新妈妈，孩子生完孩子五天，因积乳就诊，文胸还是和原来的一样，那种塑形的，紧紧的，将乳头状也压进乳晕深面，对于乳头长的妈妈，如果有必要，弄个纱布，剪个孔，将乳头套在里面，也是一个办法。即使不是哺乳期的妇女，太长乳头折住也会引起皮肤湿疹的，门诊这类病人也不少。

到医院看病的女同志不要装连衣裙、连衣裤，不方便，原因想想应该可以明白的。早上不管看什么病不吃早饭肯定是对的，但可以刷牙！可避免口臭尴尬！

在门诊，经常遇到乳腺炎的病人,乳腺炎这病虽然是个良性疾病，但处理起来还是要花点时间的，曾经遇到一病人，因乳腺炎反复发作2年多，病人痛苦得想把整个乳房切掉，但不是癌症，还没有一个医生敢给她做这种手术。许多医生不太喜欢看这一类病，能推的都推掉了，本人从医时间不算长，虽没有把自己遇到的乳腺炎全都治好，但也治好不少的乳腺炎病人，也不敢妄谈“经验”二字，只谈“经历”。治疗乳腺炎需要的重要工具--真空拔罐器，主要是利用其产生的负压吸引作用，一般用不到太大的罐，主要是吸乳头，所以只要把乳头罩住就行了。乳腺炎分为二种情况（个人总结），哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎，不过这二类病人我都外敷止痛消炎膏（说明书上说破损伤口不能用）（一）哺乳期乳腺炎 这类个人觉比较容易处理点，而且治疗效果快。一般病人都有吃油腻的食物情况，比如猪蹄之类用于催乳的，油腻的食物吃了之后，乳汁比较稠厚，容易堵塞乳管，引起乳汁淤积导致感染、化脓。如脓肿位置靠近乳头，可以拔罐器吸引乳头，将乳头吸通，OK，她有救了，红肿处外敷止痛消炎膏。当然别忘了叫她不要再吃猪蹄了。如果脓肿距离乳头比较远，用50ml针筒直接穿刺抽脓，外敷止痛消炎膏，如再次脓肿形成，再抽。曾遇一年轻妈妈，为了保持体型，产后不哺乳，也不做回乳治疗，三月后，乳房发炎化脓了，有一脓肿，脓肿距乳头较远，以50ml针筒抽了一次，以外用止痛消炎膏，告知她饮食等注意事项，之后再也没来找过我。 当时遇到严重的积乳伴化脓的病人，切排还是必须的，遇到过一妈妈，产后四月，乳房肿大特明显，较对侧大了好多，病人已经发烧了，用拔罐器吸乳头吸不通，病人很痛苦，只有切排了，排掉的化脓乳汁大概有500ml，脓腔内压力很高，刚切进去，脓液像喷泉涌出来，切排之后，每日天碘伏纱条脓腔内填塞，外敷止痛消炎膏，吃中药回乳，几周后炎症好转，腔内填塞凡士林纱条促进组织填塞空腔，促进愈合，大概1月后病人就不来找我了。（二）非哺乳期乳腺炎 这类乳腺炎的病人比较麻烦，大部分的病人有乳头凹陷的情况，乳头凹陷，细菌容易在里面聚集发炎，直今我还不会做乳头的整形手术，所以这类乳腺炎即使治好或者说缓解之后，我还是要告诉病人注意局部卫生，不要太疲劳，不要吃辣椒、饮酒之类的。 遇到这类病人，首先吸乳头，能吸出脓液，OK，她有救了。有一病人乳晕处红肿明显，抗感染治疗N月，时好时坏，怕是肿瘤，穿刺提示炎症，住院准备开刀了，但又没有明显脓腔，彩超提示不均质回声团，好像也下不了刀，也是挂消炎药，病人还是觉得痛，还是拔罐器帮了大忙，从乳头吸出脓液来了（这种脓液彩超不一定能提示的），连吸了三天，当时每天的量都在下降，局部红肿情况及疼痛症状明显好转。 也着实遇到不少脓肿形成的病人，部分病人能从乳头吸出脓液，大部分病人都是吸不通，只能切开排脓，碘伏纱条填塞脓腔，这类的病人有时候脓腔很怪，不太规则，曾遇到过一病人脓腔就是在乳晕下方，围绕着乳头一圈，每次换药填塞纱条病人特痛苦。当时还是别忘了止痛消炎膏。碘伏纱条填塞一定时间后，炎症控制住，空腔肉芽长得比较慢时，可用凡士林纱布填塞空腔，促进肉芽生长，直到某一天，告诉病人不要包纱布了。 以上这些只是在治疗乳腺炎个人治疗经历，欢迎相互交流。

门诊来的病人很大一部分是因乳房胀痛来的，一问病史，基本上都存在着休息不好、睡眠差、脾气不好、心情抑郁、近期与人吵架之类的情况。睡眠不好的人包括睡得虽然早，但易醒，醒来之后睡不着。这类问题中医有一大段有关“肝”的理论，有兴趣的人可以查查，个人觉得还有点道理的。还有一位大姐说，休息是好的，就是每天晚上玩手机玩到12点以后，其他的很多是打牌、打麻将之类的，这类人痛是自找的，所以各位美女要看乳房疼痛，先要把上述这些因素先排除掉，我经常跟病人讲的一句话是“先休息好了再来看病”。